Доклад по социальной политике

<<назад

оглавление

дальше>>

6. Здоровье россиян и реформа здравоохранения

Если от особенностей социальной политики по отношению к отдельным группам населения перейти к отраслям социальной сферы и национальным проектам социальной направленности, то первое, что следует выделить – это проблемы здравоохранения. Повышенное внимание к данной проблематике объясняется не только плохим состоянием здоровья, но и основным страхом россиян потерять его. Важность и актуальность этого направления обуславливается также и тем, что здоровье является одним из главных компонентов человеческого капитала, и, в совокупности с другими факторами, определяет не только возможности индивида на микроуровне, но и потенциал страны на макроуровне. Не удивительно, что качественное улучшение всей системы здравоохранения выделено Президентом России на уровень национальных проектов, отражающих основные приоритеты развития страны в социальной сфере.

Каковы же запросы россиян в сфере здравоохранения, как они видят оптимальную организацию системы медицины и здравоохранения, и насколько соответствует этому идеалу предлагаемая реформа? И как население оценивает состояние своего здоровья?

Самооценка здоровья не может являться точным индикатором его реального состояния, но, тем не менее, на ее основе можно получить достаточно хорошее представление о существующей ситуации. Кроме того, именно самооценка здоровья может во многом определять поведение индивида (например, его активность на рынке труда), а также его самоощущение, субъективную оценку степени своей «включенности» в общество, и, соответственно, степень удовлетворенности своими возможностями и своей жизнью в целом. Именно самооценка здоровья во многом определяет и поведение индивида с точки зрения его взаимодействия с системой государственной и частной медицины.

Как видно из данных, представленных на рисунке 33, более 50% населения оценивают состояние своего здоровья как среднее. При этом суммарная доля тех, кто оценивает свое здоровье как отличное и хорошее, превышает долю тех, кто оценивает его как плохое и очень плохое.

Рисунок 33

Самооценка здоровья россиянами, в %

Стоит отметить, что мужчины в целом лучше оценивают состояние своего здоровья, чем женщины. Так, среди мужчин только около 12% оценили свое здоровье как плохое или очень плохое, в то время как аналогичная оценка была свойственна 21% женщин. Аналогичным образом, гораздо больший процент мужчин оценили свое здоровье как хорошее и отличное. Возможно, именно в завышенной самооценке своего здоровья, явно не совпадающей с данными статистики, кроется одна из причин ранней смертности российских мужчин.

Самооценка здоровья напрямую связана с возрастом респондентов. Чем выше возраст, тем более негативную оценку дают россияне своему здоровью. Наибольшим оптимизмом в отношении здоровья отличаются люди в возрасте до 30 лет, наиболее пессимистичные оценки высказывают россияне старше 60 (см. табл. 8).

Таблица 8

Самооценка здоровья в различных возрастных группах, в % от численности групп

Как видно из таблицы 8, различия между возрастными группами в оценке своего здоровья очень значительны. Если россияне, моложе 30 лет, позитивно (как отличное или хорошее) оценивают свое здоровье (50%), то старше 50 лет эта доля не превышает 11%. В свете этого вполне понятна боязнь потери здоровья.

Что касается типа поселения, то наибольший оптимизм в отношении своего здоровья проявляют жители Москвы и Санкт-Петербурга. Среди них положительно оценили свое здоровье около 45% опрошенных, в то время как в селах, где оценка отличалась наибольшим пессимизмом, эта доля оказалась более чем в два раза ниже (21%).

Интересно также, что самооценка здоровья тесно связана с уровнем дохода и жизни. По мере перехода от низкодоходных к высокодоходным группам и от низших страт к высшим растет доля оценивающих свое здоровье как хорошее и отличное, а доли оценивающих свое здоровье как плохое или удовлетворительное, наоборот, сокращаются. Так, в трех низших стратах положительно оценивают свое здоровье менее 20% россиян, в высших стратах эта доля оказывается в три раза выше. Таким образом, люди, занимающие верхние позиции в иерархической структуре общества, отличаются от остального населения не только лучшим материальным положением и уровнем жизни, но и положительной самооценкой своего здоровья.

Взаимосвязь между уровнем жизни и самооценкой здоровья может наблюдаться в обоих направлениях. Состояние здоровья, отражающееся в его самооценке, влияет на возможности индивида на рынке труда (способность выдерживать тот или иной уровень нагрузок, использовать шансы дополнительных заработков). Плохое состояние здоровья может являться фактором снижения конкурентоспособности и, следовательно, занятия менее выгодной позиции на рынке труда. При этом положение, занимаемое на рынке труда, является для россиян одним из ключевых факторов, определяющих их благосостояние, поскольку заработная плата, получаемая по месту основной или (и) дополнительной работы, является в подавляющем большинстве случаев главным источником дохода. Кроме того, плохое состояние здоровья (или его самооценка как плохого) будет отражаться на структуре трат домохозяйств. Необходимость покупки дорогостоящих лекарств и прохождения платных осмотров или лечения может отвлечь значительную долю средств из общего дохода домохозяйства.

С другой стороны, уровень жизни домохозяйства во многом определяет структуру питания, которая, в свою очередь, может влиять на состояние здоровья. Уровень жизни непосредственно связан и с доступностью платных и оздоровительных услуг, что также может определять оптимистичную или пессимистичную оценку своего здоровья.

Исследование показало, что люди с более низкой самооценкой здоровья хуже оценивают свою жизнь в целом. Это неудивительно, так как роль здоровья в полноценной жизни действительно трудно переоценить.

Рисунок 34

Оценка своей жизни в группах с различной самооценкой здоровья,
в % от группы[1]

Из рисунка 34 видно, что более трети россиян с отличным или хорошим здоровьем считают, что в целом их жизнь складывается хорошо, и лишь 2% считают, что жизнь складывается плохо. В группе с плохим и очень плохим здоровьем наблюдаемая картина имеет прямо противоположный характер: практически треть населения считает свою жизнь плохой, и менее 3% считают ее хорошей. Как оказалось, такие различия нельзя списать исключительно на различия материального положения или уровня жизни групп с различной самооценкой здоровья. Данная тенденция сохраняется и при рассмотрении однородных групп с сопоставимым уровнем жизни (наиболее благополучных россиян, россиян из средних слоев и наименее благополучных групп населения). Таким образом, влияние состояния здоровья на общую удовлетворенность жизнью очень велико.

Особая значимость здоровья для россиян подтверждается тем, что 71%населения отмечает: больше всего они опасаются в жизни именно потери своего здоровья и близких людей.

Стоит отметить, что потери здоровья опасаются все возрастные когорты населения. Даже среди молодого поколения (до 30 лет) страх потери здоровья отмечают более 60% респондентов. Часто такой ответ дают люди в возрасте от 51 до 60 лет – то есть работающие россияне, но уже в силу возраста столкнувшиеся с проблемами здоровья, влияющими на возможность активной работы и полноценной жизни.

Кроме того, опасение потери здоровья тем сильнее, чем хуже человек оценивает свое текущее состояние здоровья (см. табл. 9).

Таблица 9

Доля россиян, опасающихся потери здоровья, в группах с различной самооценкой здоровья, в % от численности групп

Одним из важных факторов, определяющих такую высокую значимость здоровья, является его роль, связанная с возможностью или невозможностью получить хорошо оплачиваемую работу и обеспечить себе достойный уровень жизни. Не случайно доля тех, кто называет потерю здоровья в числе основных жизненных страхов, немного увеличивается с ростом дохода и уровня жизни – им уже есть что терять, но они еще не имеют капитала, который обеспечивал бы их доходом независимо от состояния здоровья. Так, среди тех, кто имеет среднемесячный доход менее 1500 рублей в расчете на одного члена семьи, опасаются потери здоровья около 68% россиян, а среди тех, для кого этот показатель превышает 10000 рублей – практически три четверти респондентов. Такие же различия проявляются и при рассмотрении различных страт, выделенных по уровню жизни.

Показательно, что около 40% россиян говорят о том, что людей из их окружения, живущих за чертой бедности, привела к этой ситуации болезнь или инвалидность. Именно этот вариант ответа называется россиянами чаще всего в качестве причины, приведшей к бедности их знакомых, опережая даже такие варианты, как длительная безработица и недостаточность государственных пособий по социальному обеспечению.

В наибольшей степени такое понимание причин бедности людей из их окружения свойственно людям, принадлежащим к старшим возрастным когортам. Если среди тех, кто младше 30 лет, такой ответ давали около четверти респондентов, то среди тех россиян, кому уже «за 50», эта доля составила около 50%. Как видим, эта проблема наиболее остро стоит именно для людей старшего поколения, которые хорошо понимают связь здоровья и возможности обеспечивать свое существование, поддерживая определенный стандарт жизни, так как в максимальной степени находятся под угрозой потери здоровья и, соответственно, работоспособности.

Однако вне зависимости от самооценки здоровья, материального благосостояния и уровня жизни, проблемы здоровья касаются, так или иначе, всех россиян. Несмотря на то, что в верхних стратах доля позитивно оценивающих состояние здоровья выше, чем в средних, а оценка в наименее благополучных группах является наиболее негативной, доля тех, кто за последний год в реальности сталкивался с проблемами своего здоровья или близких, незначительно варьируется в группах с различным уровнем благосостояния и колеблется в пределах 35%.

Но если представители разных социальных групп одинаково часто сталкиваются с проблемами, связанными со здоровьем, и дифференциации в этом вопросе практически не наблюдается, то иначе обстоит дело с опасением невозможности получить медицинскую помощь даже при острой необходимости. Такой страх называют в числе основных 29% россиян, то есть почти треть всего населения страны. Подобные опасения в большей мере свойственны наименее обеспеченным группам населения, пожилому населению страны, а также группам с низкой самооценкой своего здоровья. Вместе с тем, они касаются и других групп, пусть и в меньшей степени.

Опасения россиян о невозможности получения медицинской помощи имеют под собой реальные основания. За последний год 62% наших сограждан из числа нуждавшихся в медицинской помощи (т.е. 38% от числа всех россиян) не смогли ее получить только из-за нехватки денег. При этом у 40% россиян никто в их семье в течение года не нуждался в медицинской помощи и 23% россиян заявили о том, что в подобной ситуации средства всегда находились. На рисунке 35 видно, какие виды медицинской помощи оказались в наибольшей степени недоступными для россиян.

Рисунок 35

Ответ на вопрос: «За последний год случалось ли так, что Вы или кто-то из членов Вашей семьи нуждались в каком-то из видов медицинской помощи и не смогли ее получить только из-за нехватки денег?», в % (допускалось несколько ответов)

Более 70% россиян, которые не смогли получить требуемую медицинскую помощь, хотя и нуждались в ней, являются представителями наименее благополучных групп населения и принадлежат к четырем низшим стратам по уровню жизни.

Кроме того, несмотря на все льготы, наиболее незащищенными в плане получения столь необходимой им медицинской помощи оказываются пожилые россияне – среди тех, кто нуждался в медицинской помощи и был при этом старше 60 лет, 73% не смогли за последний год получить необходимую медицинскую помощь или купить требуемые лекарства из-за нехватки денег. Эта доля меньше в других возрастных когортах, и достигает минимального значения в группе россиян до 30 лет, оставаясь все же очень высокой – 55% россиян младше 30 лет, которые нуждались в медицинской помощи, не смогли ее получить из-за нехватки средств.

Таблица 10

Проблема нехватки средств для получения необходимой медицинской помощи в различных возрастных когортах, в % [2]

Важно также отметить, что в наибольшей степени пострадали от недостатка средств на медицинскую помощь люди с плохим, по их самооценке, здоровьем, хотя от этой проблемы страдали люди с хорошим здоровьем (см. рис. 36).

Рисунок 36

Проблема нехватки средств для получения необходимой медицинской помощи в группах с различной самооценкой своего здоровья, в % от группы[3]

Как видно из анализа данной ситуации, люди с плохим здоровьем – представители менее благополучных слоев населения – больше страдают от необходимости использования платной медицины или неформальных платежей врачам. Они вынуждены отказывать себе в требуемой медицинской помощи из-за нехватки средств. Кроме того, с проблемами такого рода чаще сталкиваются представители старших возрастных групп.

Исследование показало, что от проблемы, связанной с невозможностью купить требуемые лекарства из-за недостатка денег в большей степени страдали домохозяйства, в которых есть инвалиды (1 или 2 группы инвалидности) или хронические больные. Несмотря на то, что эти группы населения должны иметь льготы на покупку необходимых лекарств, 35% семей с инвалидами и 43% семей с хронически больными за последний год не смогли приобрести необходимые лекарства из-за нехватки средств (при среднем по России значении 21%). Монетизация льгот, по всей видимости, в том виде, как она была проведена, имела весьма существенные технические дефекты и в результате даже хронически больные россияне и инвалиды зачастую вынуждены отказывать себе в покупке жизненно необходимых им лекарств. В этой связи надо отметить, что на результатах исследования еще не успели сказаться последствия отказа части инвалидов от права на бесплатные лекарства. В противном случае доля тех, кто не смог бы приобрести необходимые лекарства из-за нехватки денежных средств оказалась бы еще выше.

Учитывая факт, что почти двум третям нуждавшихся в услугах здравоохранения или лекарствах россиян пришлось за последний год отказаться от использования того или иного вида необходимой им медицинской помощи, стоит обратиться к вопросу о том, где стали бы они доставать деньги, если бы им или их родственникам предстояло дорогостоящее лечение или платная операция (см. рис. 37).

Рисунок 37

Ответ на вопрос: «Если бы Вам или Вашим родным предстояла платная операция или дорогостоящее лечение, где бы Вы взяли на это средства?», в % (допускалось несколько вариантов ответов)

Из рисунка 37 понятно, что лишь 14% россиян, оказавшись в подобной ситуации, смогли бы справиться с ней самостоятельно. В то же время 45% россиян пришлось бы обращаться за помощью к родственникам и друзьям, и еще около 10% обратились бы в различные государственные или общественные организации (прежде всего, в органы социальной защиты населения, администрации, банки и профсоюзы).

Более 40% населения просто не представляют, что они смогли бы сделать в такой ситуации, причем свыше половины из них составляют люди старше
50 лет, для которых риск попасть в подобное положение относительно выше. Кроме того, половина из тех, кто не представляет, что стал бы делать в такой ситуации, за последний год и так уже не смогла получить медицинской помощи для себя или своих родных из-за нехватки средств. Иначе говоря, это та доля населения, которая, с одной стороны, реально нуждается в медицинской помощи, а с другой – исчерпала все доступные для ее получения ресурсы.

Вполне предсказуемо, что люди не знающие, что они стали бы делать, столкнувшись с необходимостью дорогостоящего лечения, являются представителями наименее благополучных групп населения. Отметим также, что не знают, что они стали бы делать в такой ситуации, более половины россиян в каждой из трех низших страт. Это та треть населения, которая лишена всякого социального и экономического ресурса, и уже не может рассчитывать даже на помощь знакомых или родственников, а уж тем более – обращаться в банк или профсоюзы. Далее, по мере роста уровня жизни, доля тех, кто не знает, что он стал бы делать, сокращается (см. рис. 38).

Рисунок 38

Доля россиян, не представляющих, где бы они достали деньги на дорогостоящее лечение, в различных стратах, в % от численности страт

Однако, именно в низших стратах россияне наименее оптимистично оценивают свое здоровье и вероятность столкнуться с такой ситуацией в жизни для них выше. Таким образом, при возникновении проблем со здоровьем половина представителей низших слоев населения, составляющих около 40% всего населения России, окажется не в состоянии решить эти проблемы, не сможет найти никаких путей выхода. Более того – и в 4-5 стратах, составляющих в совокупности еще около 40% населения, 35%-40% также не смогут найти необходимые средства.

Какие резервы для предотвращения такого рода угрозы могут использовать россияне, «подключив» предлагаемые для этого в условиях рыночной экономики возможности, в частности, кредиты?

Как показало исследование, в России кредитование для решения проблем со здоровьем пока не распространено. За последние три года кредит для решения проблем, связанных со здоровьем (операция, протезирование, санаторий, поездка на курорт и т.д.) использовали в целом менее 2% россиян. Причем, в верхних стратах кредитование используется более активно, чем в низших: если, в нижних четырех стратах кредитование для решения проблем со здоровьем использовали только 1% их представителей, то в верхних трех стратах эта доля оказалась практически в четыре раза выше.

В течение ближайшего года планировали использовать такой кредит 1% россиян. Вновь это намерение активнее выражали именно представители наиболее благополучных слоев населения. В низших четырех стратах планировали использовать такой кредит менее 1% их представителей.

Важно отметить, что при этом россияне в целом и представители наименее благополучных слоев населения довольно активно использовали потребительское кредитование (для покупки бытовой техники, компьютеров, мобильных телефонов). В среднем по России за последние три года такой вид кредитов брали 15% представителей низших страт. Причем россияне, которые говорили о том, что им не хватает денег на получение необходимой медицинской помощи, пользовались потребительскими кредитами в той же мере, что и россияне, не сталкивавшиеся с подобной проблемой.

Полученные данные говорят о том, что кредитование пока не является и не воспринимается как источник финансирования медицинских расходов для россиян, и вряд ли станет таковым в ближайшем будущем, так как его использует или планирует использовать очень малая доля населения, особенно из тех слоев, которые действительно нуждаются в таком финансировании. 

Другой возможностью для россиян самостоятельно решить проблемы со здоровьем и обезопасить себя на случай неожиданно возникающих проблем является добровольное медицинское страхование. По результатам исследования, 62% населения знают о такой форме организации медицинского обслуживания, но за счет собственных средств в 2005-2006 году его использовали лишь 12% россиян, в основном представители наиболее обеспеченных слоев (см. рис. 39).

Рисунок 39

Доля использовавших в 2005-2006 гг. добровольное медицинское страхование в различных стратах, выделенных по уровню жизни, в %

Как видим, добровольное медицинское страхование, являясь относительно новой практикой для россиян, как и кредитование на медицинские услуги, пока не прижилось в стране. Максимально оно используется высшими слоями российского общества, однако и в этих слоях его использует лишь пятая часть респондентов, хотя для представителей высших страт забота о здоровье характерна в большей степени. Вполне вероятно, что по мере появления соответствующей материально-технической базы в учреждениях здравоохранения можно ожидать роста доли использующих такой вид медицинского обслуживания, так как средства для этого в верхних слоях есть. Стоит также добавить, что только в Москве и Санкт-Петербурге доля использовавших добровольное медицинское страхование приближалась к отметке 20%, во всех остальных типах поселения эта доля была практически в два раза ниже.

Таким образом, говорить о добровольном медицинском страховании как о новой форме организации медицинского обслуживания и механизме самостоятельного решения проблемы финансирования медицинских услуг применительно ко всей России пока преждевременно. Однако у него есть реальный потенциал для роста в наиболее благополучных слоях населения, проживающих в крупных городах (верхние 5%-10% населения).

Еще один возможный механизм самостоятельного решения проблем со здоровьем – это обращение к знакомым врачам. 37% россиян имеют знакомого врача, к которому можно обратиться в случае необходимости. Однако в наибольшей степени это вновь свойственно наиболее благополучным группам населения (более половины представителей двух верхних страт имеют такого врача, в то время как в четырех низших стратах об этом говорят менее трети респондентов).

Исследование показало, что значительная часть населения сталкивается с теми или иными проблемами в сфере здоровья, которые они не в состоянии решить самостоятельно. Рыночные механизмы для их решения пока практически не распространены. Социальная политика в области здравоохранения является наиболее острым и актуальным вопросом для всего населения страны в сфере государственного регулирования.  Поэтому подавляющее большинство россиян убеждено: ответственность за решение проблем здравоохранения и медицинской помощи должно нести государство (см. рис. 40).

Рисунок 40

Кто, по мнению россиян, должен нести ответственность за решение проблем  в сфере медицинской помощи, в %

Как видно из рисунка 40, практически все россияне считают, что ответственность за медицинское обслуживание лежит на государстве в лице его федеральных, региональных и местных властей. Только 1% населения заявляет о том, что ответственность должно нести население. Очевидно, что патерналистские ожидания россиян именно в сфере здравоохранения очень высоки, и, учитывая их низкие реальные возможности и остроту проблем с получением требуемой медицинской помощи, это вполне естественно. В связи с этим нужно понимать, что любые реформы в медицинском обслуживании, которые будут восприняты россиянами как попытка государства сократить свою ответственность в данной сфере, столкнутся с высоким уровнем сопротивления.

Поэтому вполне ожидаемо и то, что бóльшая часть наших сограждан считают реформу здравоохранения, предусматривающую ограниченный перечень случаев, в которых медицинская помощь в рамках госстандарта останется бесплатной, а все остальные медицинские услуги станут платными, неправильной и вредной по своим последствиям. Так отозвались о реформе здравоохранения 60% россиян. При этом правильной и способной улучшить их положение и положение их семьи считают данную реформу лишь 5% россиян. Еще 23% – считают реформу в целом правильной, но опасаются, что их собственное положение от этого только ухудшится, а 16% – не знают суть этой реформы и считают, что она не имеет к ним никакого отношения.

Наиболее критично к подобной реформе относятся люди старших возрастов. Практически 70% россиян старше 50 лет считают ее неправильной и вредной. Однако и в остальных возрастных группах процент не принимающих такое направление реформирования достаточно велик (см. табл. 11).

Таблица 11

Негативное отношение к реформе медицины и здравоохранения в различных возрастных когортах, в %

Лучше понять критическое отношение россиян к переходу на новый тип взаимоотношений с системой здравоохранения, при котором предусматривается лишь ограниченный перечень случаев, в которых медицинская помощь останется бесплатной, можно в контексте общих представлений россиян о социальной политике в сфере здравоохранения. Только так можно определить, что в этой оценке идет от нормативной модели, а что – от физической невозможности самостоятельно справиться с возникающими проблемами, связанными со здоровьем.

Как показало исследование, 48% россиян считают, что люди должны хотя бы частично оплачивать медицинские услуги. При этом 52% уверены, что даже частичной оплаты услуг не должно быть. При этом более склонны говорить о самостоятельной (хотя бы частичной) оплате люди из более обеспеченных групп, которые имеют такую возможность (см. рис. 41). Таким образом, при наличии необходимых для этого средств россияне готовы частично брать на себя ответственность за решение своих проблем, связанных с финансированием услуг здравоохранения.

Рисунок 41

Отношение к частичной оплате самим человеком медицинских услуг в различных стратах, выделенных по уровню жизни, в %

Отношение к оплате медицинских услуг зависит и от возраста. Россияне более старших возрастов гораздо чаще говорят о том, что даже частичной оплаты услуг самим человеком быть не должно – среди тех, кто старше 60, с принципом частичной оплаты соглашается лишь треть, в то время как в молодых группах картина прямо противоположная – практически две трети считают, что частичная оплата должна присутствовать.

Кроме того, отношение к оплате медицинских услуг связано и с самооценкой здоровья респондентов – чем лучше они оценивают свое здоровье, тем более склонны выступать в поддержку частичной оплаты.

Однако в ответах на вопрос «Должно ли государство обеспечивать полное медицинское обслуживание, увеличив при этом налог на рядовых граждан?» большинство россиян придерживались мнения, что не должно (70%), и ряд сторонников полной бесплатности медицинского обслуживания также оказались в рядах противников роста налогов на граждан ради этой цели. Интересно, что в данном случае на мнение респондентов практически не оказывали влияние их уровень жизни, различная самооценка здоровья, а также возраст. Явно выделялась только одна возрастная группа (старше 60 лет), в которой поддержка полного медицинского обеспечения со стороны государства была более распространена, чем в других возрастных группах – возможно, потому, что рост налогов при этом им не грозит.

На вопрос о том, согласны ли они сами платить больше налогов, чтобы обеспечить всем нуждающимся бесплатную медицинскую помощь, ответы распределились так: 25% россиян заявили о своей готовности, а 75% – были не готовы к этому. Таким образом, лишь четверть россиян говорят о том, что ради возможности предоставления бесплатной медицинской помощи всем жителям страны, которым она может потребоваться, они лично готовы отказаться от части своего дохода. Доля тех, кто выбрал такой ответ, выше в наиболее благополучных слоях населения, хотя и в низших слоях (1-4 страте) пятая часть всех респондентов также соглашаются с такой гипотетической ситуацией. Мотивы подобных ответов при этом различны: в верхних стратах у населения больший доход и повышение налогов ради улучшения медицинской помощи кажется довольно безболезненным, в низших стратах – основную роль может играть не величина дохода, которой придется пожертвовать, а возможность получения бесплатной медицинской помощи, которая в ином случае может оказаться недоступной. Однако во всех стратах большинство их представителей не готовы идти на жертвы ради возможности бесплатной медицинской помощи для всего населения страны и требуют обеспечения ее от государства. Подобную ответственную позицию очень важно учитывать при реформаторских инициативах в сфере здравоохранения и медицины.